アセスメントの方法

これから実習に行く学生の皆さんは不安でいっぱいですよね。

実習の中でどの科においても必要になってくるのがアセスメント。

私は初めての実習で担当教員に「まろさんはアセスメントが何か分かっていないからまずはこの実習でアセスメントとは何かがわかるようにしていきましょう。」って言われたくらいです。

今回はそんな私が、こんな風に教えてもらえればもっと実習時間を有意義に活用できたなと思えるアセスメントの方法をお伝えしていきます。

情報から可能性を調べる

実習に行くとあらかじめ翌日から受け持つ患者さんを決めてもらえます。

初日は患者さんと挨拶をしてその患者さんのカルテから情報収集をする時間が設けられます。

限られた中で情報収集をする際に必ず押さえておきたい情報は「年齢」「疾患」「既往歴」そして「どういう目的で入院しているのか」です。

これらをきちんと押さえたうえで、それらにはどのような可能性があるのかを調べていきます。

例えば手術をする患者さんを例に挙げると

このように手術１つにしても様々な可能性が考えられます。何ならこれは一部に過ぎません。
そしてこれらを上記のように関連図にまとめておくと考えやすい。

まずはあらゆる可能性を抑えておくことが大切です。

前日に起こりうる可能性を抑えて翌日は実際にその可能性が起きているか否かを情報収集していきます。

例えば術後で貧血の可能性がある患者さんであればカルテで血液検査データを確認したり、バイタルサインを測定して血圧や脈拍の変化がないかを確認したり、実際に患者さんにふらつくことがないかを聞いてみるなど、貧血一つにしても情報収集できる内容はたくさんあります。

実際に起きているかどうかを情報収集していくことでその後のアセスメントや看護計画に役立てていくことができるようになります。

学生さんが使用できるパソコンの台数は少ないですし、限られた時間の中でやみくもに情報収集しても時間の無駄になってしまいます。

少ない時間を有意義に活用するためにも必要な情報は何かを明確にしておき、その情報を実習時間中にとれるようにしていきましょう。

必要な情報が得られたらいよいよアセスメントをしていきます。

S	起き上がった時にふらっとしたかな。
O	術後〇日目。手術中の出血量は〇ml。術後ドレーンからの排液は〇mlであり淡血性。Hb:10.5g/dl。血圧110/70mmHg、脈拍90回/分、SpO2:98％。動悸、息切れの胸部症状なし。立ち上がりの際にふらつきあり。
A	出血量が〇mlであり、ドレーンからの排液もありHbも貧血状態にある。血圧は正常値内、脈拍は90回/分と頻脈であるが胸部症状なく過ごせている。立ち上がり時にふらつき見られており転倒のリスクが考えられる。
P	転倒予防の計画立案していく。

このように調べた可能性と実際に患者さんに起こっているかのすり合わせを行いアセスメントしていきます。

すり合わせた結果生じてくるリスクを看護問題にして計画を立てていくのです。